Нарушения при проверках ТФОМС

Государственные медицинские учреждения оказывают медицинскую и лекарственную помощь за счет средств фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) в объеме и на условиях, соответствующих территориальным программам ОМС. Контроль за целевым использованием средств ОМС осуществляет территориальный фонд ОМС (ТФОМС) посредством проведения плановых и внеплановых проверок.

Правовые отношения между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и ТФОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Данный закон предписывает медицинским учреждениям расходовать средства ОМС строго на оплату медицинской помощи по целевому назначению.

Контроль за использованием средств ОМС осуществляется в соответствии с Положением о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденным Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73.

Виды и порядок проведения проверок ТФОМС

ТФОМС проводит несколько видов проверок использования средств ОМС медицинскими организациями:

Уведомление о проведении плановой проверки ТФОМС

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
УВЕДОМЛЕНИЕ № 45/к
15 января 2025 года

Главному врачу
ГБУЗ "Городская больница № 25"
Иванову А.В.

Уведомляем Вас о проведении плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в ГБУЗ "Городская больница № 25" в период с 1 февраля по 15 февраля 2025 года.

Основание: План проверок ТФОМС г. Москвы на 2025 год, утвержденный 15.12.2024.

Период проверки: 1 января 2024 года - 31 декабря 2024 года.

Состав комиссии:
- Председатель: Петрова М.И., начальник отдела контроля ТФОМС
- Члены комиссии: Сидоров В.П., Семенова Т.К.

Перечень вопросов, подлежащих проверке:
1. Правильность отражения операций по средствам ОМС в бухгалтерском учете
2. Соблюдение структуры тарифа на оплату медицинской помощи
3. Целевое использование средств на оплату труда медицинского персонала
4. Обоснованность расходов на приобретение лекарственных средств и материалов

Директор ТФОМС г. Москвы ______________ /С.П. Васильев/

Основные направления контроля средств ОМС

Согласно пункту 15 Положения № 73, проверке подлежат четыре основных направления использования средств ОМС, включая финансовое обеспечение исполнения территориальной программы ОМС.

Ключевые направления контроля ТФОМС:

1. Правильность ведения раздельного учета по операциям со средствами ОМС
2. Соблюдение структуры тарифа на оплату медицинской помощи
3. Обоснованность расходов на оплату труда медицинского персонала
4. Целевое использование средств на приобретение лекарств и материалов

Документы, проверяемые ТФОМС

При проведении проверок ТФОМС запрашивает следующие категории документов:

Документы по оплате труда

• Штатное расписание и тарификационные списки
• Документы, подтверждающие квалификацию специалистов
• Графики работы структурных подразделений и сотрудников
• Приказы по личному составу
• Трудовые договоры и соглашения
• Положение об оплате труда
• Первичные бухгалтерские документы по начислению заработной платы

Документы по закупкам и материальным запасам

• Договоры поставки лекарственных средств и материалов
• Документы, подтверждающие обоснованность цен
• Акты приема-передачи и оприходования материалов
• Документы по инвентаризации имущества
• Отчеты о движении материальных запасов

Акт проверки целевого использования средств ОМС

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
АКТ № 78
проверки использования средств ОМС
от 15 февраля 2025 года
г. Москва

Комиссия в составе:
Председатель: Петрова М.И., начальник отдела контроля ТФОМС
Члены комиссии: Сидоров В.П., Семенова Т.К.

Провела проверку использования средств обязательного медицинского страхования в ГБУЗ "Городская больница № 25" за период с 1 января по 31 декабря 2024 года.

Установлено:

1. Средства ОМС в сумме 500 000 рублей использованы на приобретение офисной мебели, что не предусмотрено территориальной программой ОМС.
2. Отсутствует раздельный учет медикаментов, приобретаемых за счет средств ОМС и бюджетных средств.
3. Выявлены случаи приобретения лекарственных средств с истекшим сроком годности на сумму 150 000 рублей.

Выводы:
Общая сумма нецелевого использования средств ОМС составляет 650 000 рублей.

Рекомендации:
1. Возместить сумму нецелевого использования средств ОМС в бюджет ТФОМС.
2. Организовать систему раздельного учета материальных запасов.
3. Усилить контроль за сроками годности лекарственных средств.

Председатель комиссии ______________ /М.И. Петрова/
Члены комиссии ______________ /В.П. Сидоров/
______________ /Т.К. Семенова/

С актом ознакомлен:
Главный врач ГБУЗ "Городская больница № 25" ______________ /А.В. Иванов/
15 февраля 2025 года

Типичные нарушения, выявляемые при проверках

1. Осуществление расходов, не включенных в территориальную программу ОМС

Нарушение: Использование средств ОМС на приобретение оборудования, мебели и проведение ремонтных работ, не предусмотренных тарифными соглашениями.

Пример из судебной практики: Медицинское учреждение использовало средства ОМС для оплаты стоимости расходных материалов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, которая должна финансироваться за счет средств бюджета субъекта РФ.

2. Нарушение применения бюджетной классификации

Пример: Приобретение расходных материалов за счет средств программы модернизации здравоохранения, которые должны учитываться как материальные запасы, а не как основные средства.

3. Приобретение материалов, не используемых в медицинской деятельности

Пример: Покупка технического кислорода вместо медицинского, что противоречит допустимым целям использования средств ОМС.

4. Неправомерное финансирование аптечной деятельности

Нарушение: Выплата заработной платы работникам аптеки за счет средств ОМС, тогда как аптечная деятельность не относится к медицинской деятельности, финансируемой по ОМС.

5. Взимание платы с застрахованных граждан

Нарушение: Требование оплаты диагностических лекарственных препаратов или медицинских услуг, которые должны предоставляться бесплатно в рамках территориальной программы ОМС.

Ответственность за нецелевое использование средств ОМС

За нарушения при использовании средств ОМС медицинские учреждения несут финансовую ответственность:

Предписание ТФОМС о возмещении средств

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРЕДПИСАНИЕ № 123
20 февраля 2025 года
г. Москва

Главному врачу
ГБУЗ "Городская больница № 25"
Иванову А.В.

На основании акта проверки № 78 от 15.02.2025 и в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

ПРЕДПИСЫВАЮ:

1. Возместить в бюджет ТФОМС г. Москвы средства ОМС, использованные не по целевому назначению, в сумме 650 000 (шестьсот пятьдесят тысяч) рублей.

2. Уплатить штраф в размере 65 000 (шестьдесят пять тысяч) рублей (10% от суммы нецелевого использования).

3. Уплатить пени за период с 1 января 2025 года по день фактической оплаты из расчета 1/300 ключевой ставки ЦБ РФ.

4. Исполнение предписания обеспечить в течение 10 рабочих дней с даты его получения.

В случае неисполнения предписания материалы проверки будут направлены в правоохранительные органы.

Директор ТФОМС г. Москвы ______________ /С.П. Васильев/

С предписанием ознакомлен:
Главный врач ГБУЗ "Городская больница № 25" ______________ /А.В. Иванов/
20 февраля 2025 года

Рекомендации по подготовке к проверкам ТФОМС

Меры по минимизации рисков нарушений:

1. Организовать раздельный учет операций со средствами ОМС и бюджетными средствами
2. Соблюдать структуру тарифа при планировании расходов
3. Контролировать соответствие закупок территориальной программе ОМС
4. Вест и документацию по закупкам и движению материальных запасов
5. Проводить внутренние проверки целевого использования средств
6. Обучать сотрудников требованиям законодательства в сфере ОМС

Судебная практика по спорам с ТФОМС

Анализ судебной практики показывает, что суды в большинстве случаев поддерживают позицию ТФОМС при выявлении фактов нецелевого использования средств ОМС. Ключевыми аргументами являются:

• Строго целевой характер средств ОМС
• Обязательность соблюдения территориальных программ ОМС
• Необходимость раздельного учета средств из разных источников финансирования
• Запрет на возложение расходов на застрахованных граждан

Заключение

Контроль со стороны ТФОМС за использованием средств обязательного медицинского страхования является важным инструментом обеспечения целевого и эффективного расходования финансовых ресурсов в здравоохранении. Медицинские учреждения должны строго соблюдать требования законодательства в части:

• Целевого использования средств ОМС исключительно на оплату медицинской помощи
• Соблюдения структуры тарифов и территориальных программ ОМС
• Ведения раздельного учета операций со средствами из разных источников
• Не допущения взимания платы с застрахованных граждан за услуги, входящие в программу ОМС

Соблюдение этих требований позволит медицинским учреждениям избежать финансовых санкций и сохранить доверие пациентов и контролирующих органов.