В штате трудится рентгенолог. Что следует знать администрации ЛПУ?

Во многих лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения имеются рентген-кабинеты для своевременного диагностирования различных заболеваний. Поскольку рентгеновские аппараты являются источником радиационного излучения, их размещение и эксплуатация осуществляются с соблюдением требований СанПиН 2.6.1.1192-03 <1>.

В статье мы рассмотрим отдельные вопросы, связанные с особенностями труда специалистов, работающих в таких кабинетах и подвергающихся воздействию вредных факторов.

СанПиН 2.6.1.1192-03 — нормативный документ, устанавливающий основные требования по обеспечению радиационной безопасности персонала, пациентов и населения при проведении медицинских рентгенологических процедур с диагностической, профилактической, терапевтической или исследовательской целью.

Правила обязательны для исполнения всеми медицинскими организациями независимо от их подчиненности и формы собственности и физическими лицами, деятельность которых связана с рентгеновскими исследованиями (п. 1.2 СанПиН 2.6.1.1192-03).

СанПиН 2.6.1.1192-03 — это достаточно обширный документ. Основные его положения должны знать руководители медицинских учреждений. Мы сконцентрируем основное внимание читателей на требованиях, связанных с техникой безопасности работы на рентген-аппаратах, от чего зависит здоровье обслуживающего персонала и других специалистов.

Общие требования по обеспечению радиационной безопасности персонала рентген-кабинетов

Требования по обеспечению радиационной безопасности персонала перечислены в п. п. 6.1 — 6.19 СанПиН 2.6.1.1192-03.

В соответствии с данным документом к работе по эксплуатации рентгеновского аппарата допускаются лица не моложе 18 лет, имеющие документ о соответствующей подготовке, прошедшие инструктаж и проверку знаний правил по обеспечению безопасности, действующих в учреждении документов и инструкций.

Система инструктажа с проверкой знаний по технике безопасности и радиационной безопасности включает (п. 6.6 СанПиН 2.6.1.1192-03):

— вводный инструктаж — при поступлении на работу;

— первичный — на рабочем месте;

— повторный — не реже двух раз в год;

— внеплановый — при изменении характера работ (смене оборудования рентгеновского кабинета, методики обследования или лечения и т. п.), после радиационной аварии, несчастного случая.

Регистрация проведенного инструктажа персонала, работающего в рентген-кабинете, производится в специальных журналах, рекомендуемая форма которых приведена в Приложении 2 к СанПиН 2.6.1.1192-03.

В силу п. 6.3 СанПиН 2.6.1.1192-03 администрация учреждения организует проведение предварительных (при поступлении на работу) и ежегодных периодических медицинских осмотров персонала группы «А», к которому, в частности, относится персонал рентген-кабинета. К работе допускаются лица, не имеющие медицинских противопоказаний для работы с источниками ионизирующих излучений. Это же требование распространяется на лиц, поступающих на курсы, готовящие кадры для работы в рентгеновских кабинетах.

Обращаем внимание, что при выявлении отклонений в состоянии здоровья, препятствующих продолжению работы в рентгеновском кабинете, вопрос о временном или постоянном переводе этих лиц на работу вне контакта с излучением решается администрацией учреждения в каждом отдельном случае индивидуально в установленном порядке.

Далее отметим, что в соответствии с п. 6.11 СанПиН 2.6.1.1192-03 не допускается проведение работ с рентгеновским излучением, не предусмотренных должностными инструкциями, инструкциями по технике безопасности, радиационной безопасности и другими регламентирующими документами.

Не допускается работа персонала рентгеновского кабинета без средств индивидуального дозиметрического контроля. Администрация медицинской организации должна обеспечить данные кабинеты дозиметрами. Кроме того, сотрудникам рентген-кабинетов необходимо применять средства индивидуальной защиты (СИЗ), если при проведении рентгенологических исследований персонал находится в процедурной, кроме случаев, перечисленных в СанПиН 2.6.1.1192-03. Таким образом, приобретение СИЗ обусловлено нормами данного документа.

Далее перейдем к рассмотрению отдельных вопросов, на которые мы обратили внимание в данном разделе.

Ведение карточек учета индивидуальных доз облучения персонала

После прохождения инструктажа и предварительного медицинского осмотра сотрудник принимается на должность специалиста, работающего в рентген-кабинете.

Как отмечено в п. 2.2 СанПиН 2.6.1.1192-03, система обеспечения радиационной безопасности при проведении медицинских рентгенологических исследований должна предусматривать практическую реализацию трех основополагающих принципов радиационной безопасности — нормирования, обоснования и оптимизации.

Принцип нормирования реализуется установлением гигиенических нормативов (допустимых пределов доз) облучения. Так, для работников (персонала) средняя годовая эффективная доза равна 20 мЗв (0,02 зиверта) или эффективная доза за период трудовой деятельности (50 лет) — 1000 мЗв (1 зиверт). Допустимо облучение в годовой эффективной дозе до 50 мЗв (0,05 зиверта) при условии, что средняя годовая эффективная доза, исчисленная за пять последовательных лет, не превысит 20 мЗв (0,02 зиверта). Для женщин в возрасте до 45 лет эквивалентная доза на поверхности нижней части области живота не должна превышать 1 мЗв (0,001 зиверта) в месяц.

В зависимости от получаемых доз облучения персонал медицинского учреждения разделен на две группы — «А» и «Б». Значения доз облучения для таких сотрудников приведены в таблице 2.1 СанПиН 2.6.1.1192-03.

В соответствии с п. 8.5 СанПиН 2.6.1.1192-03 администрация медицинского учреждения должна осуществлять радиационный контроль. Индивидуальный дозиметрический контроль персонала группы «А» проводится постоянно с регистрацией результатов измерений один раз в квартал (по согласованию с органом государственного санитарно-эпидемиологического надзора — один раз в полгода).

В силу п. 8.6 СанПиН 2.6.1.1192-03 индивидуальные годовые дозы облучения персонала фиксируются в карточке учета (базе данных) индивидуальных доз. Копию карточки следует хранить в учреждении в течение 50 лет после увольнения работника. Карточка учета доз работника в случае перевода его в другое учреждение передается на новое место работы. Данные об индивидуальных дозах облучения прикомандированных лиц сообщаются по месту работы. Ежегодно в установленные сроки администрация учреждения должна представлять территориальному центру Госсанэпиднадзора сведения о дозах облучения персонала рентгеновских кабинетов в условиях нормальной эксплуатации и в условиях радиационной аварии (или планируемого повышенного облучения персонала) в соответствии с формами федерального государственного статистического наблюдения за индивидуальными дозами облучения граждан.

Обращаем внимание читателей, что неосуществление радиационного контроля, в частности отсутствие индивидуального дозиметрического контроля персонала, влечет привлечение к административной ответственности по ст. 6.3 КоАП РФ:

— должностных лиц — штраф от 500 до 1000 руб.;

— юридических лиц — штраф от 10 000 до 20 000 руб. или административное приостановление деятельности на срок до 90 суток.

В качестве примеров приведем Решения Ленинградского областного суда от 17.12.2013 N 7-1028/2013, от 28.10.2013 N 7-819/2013. Решением суда муниципальные учреждения здравоохранения были подвергнуты административному наказанию в виде приостановления деятельности рентгенологического кабинета стационара на срок до 60 суток.

Оформление приказа об отнесении персонала к группе «А»

На практике наличие в штате рентгенологов и рентгенолаборантов требует оформления некоторых иных документов, в частности приказа об отнесении персонала учреждения здравоохранения к категории персонала группы «А». Аналогичные требования распространяются и на случаи работы на рентгеностоматологическом аппарате.

Перечень и порядок оформления кадровых документов при приеме сотрудника на работу регулируются нормами трудового законодательства и Постановления Госкомстата России от 05.01.2004 N 1 «Об утверждении унифицированных форм первичной учетной документации по учету труда и его оплаты». Однако утвержденного в установленном порядке бланка названного приказа нет, поэтому его можно оформить в произвольной форме.

Актуальным является вопрос, стоит ли указывать в приказе Ф. И.О. работников или достаточно перечислить должности. Указание только должностей имеет существенные преимущества: в случае увольнения/приема новых сотрудников на те же самые должности при указанном варианте оформления не будет необходимости вносить изменения в приказ (или издавать новый документ).

Вместе с тем формулировки СанПиН 2.6.1.1192-03 позволяют сделать вывод, что в приказе лучше поименно перечислить сотрудников. Например, в Приложении 7 к СанПиН 2.6.1.1192-03 в числе требований, предъявляемых к рентгеновскому кабинету при приемке в эксплуатацию, перечислен приказ об отнесении работающих лиц к персоналу групп «А» и «Б».

Термины «работающие лица» и «имеющиеся должности» различаются.

Во-первых, несколько работающих лиц могут занимать одну и ту же должность.

Во-вторых, те или иные должности в конкретный момент времени могут оставаться вакантными.

Понятие «работающие лица» в большей степени относится к поименному перечислению сотрудников, чем к перечислению должностей.

Перевод рентгенолога в случае беременности

Согласно ст. 254 ТК РФ беременным женщинам в соответствии с медицинским заключением и по их заявлению снижаются нормы выработки, нормы обслуживания либо эти женщины переводятся на другую работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, с сохранением среднего заработка по прежней работе. Пока сотруднице не предоставят новое место работы, она освобождается от исполнения своих обязанностей с сохранением среднего заработка за все пропущенные вследствие этого рабочие дни за счет средств работодателя.

Поскольку в ст. 254 ТК РФ использована формулировка «в соответствии с медицинским заключением», по общему правилу справки о беременности для перевода беременной сотрудницы на легкий труд недостаточно. Однако рентгенологов и рентгенолаборантов это не касается. Данный вывод следует из норм п. 6.5 СанПиН 2.6.1.1192-03, в соответствии с которым женщины освобождаются от непосредственной работы с рентгеновской аппаратурой на весь период беременности и грудного вскармливания ребенка. Аналогичные нормы закреплены в п. 2.4 Типовой инструкции по охране труда для персонала рентгеновских отделений, утвержденной Приказом Минздрава России от 28.01.2002 N 19. В силу рекомендаций, изложенных в данном пункте, с момента выявления беременности от работы по занимаемой должности освобождается персонал рентгеновских отделений.

Ознакомившись с предложением, работница вправе согласиться с переводом или отказаться от него. В случае согласия необходимо внести изменения в трудовой договор, оформив дополнительное соглашение к нему, издать приказ о переводе и сделать соответствующую запись в табеле учета рабочего времени. В трудовую книжку работницы сведения о таком переводе не вносятся, поскольку он носит временный, а не постоянный характер.

Приобретение дозиметра для рентген-кабинета

В соответствии с классификацией радиационных объектов по потенциальной опасности рентгенодиагностические и рентгенотерапевтические кабинеты отнесены к IV категории (п. 2.1 СанПиН 2.6.1.1192-03). Как мы уже отмечали, положения п. 6.11 данного документа не допускают работу персонала рентгеновского кабинета без средств индивидуального дозиметрического контроля.

На практике возникает вопрос: можно ли за счет средств ОМС произвести оплату дозиметра? Как отмечают чиновники Минфина России в Письме от 26.03.2014 N 07-01-06/13187 и как следует из п. 7 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», структура тарифа на оплату медицинской помощи включает, в частности, расходы на приобретение основных средств стоимостью до 100 000 руб. за единицу. Таким образом, в 2014 г. медицинские учреждения могут приобрести дозиметр за счет средств ОМС.

В соответствии с п. 38 Инструкции N 157н <2> к основным средствам относятся нефинансовые активы, используемые в деятельности организации в течение срока, превышающего 12 месяцев. Таким образом, приобретенный учреждением дозиметр полностью удовлетворяет условиям принятия его на учет в составе основных средств.

государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, органов управления государственными внебюджетными фондами, государственных академий наук, государственных (муниципальных) учреждений, утв. Приказом Минфина России от 01.12.2010 N 157н.

Чаще всего учреждению — приобретателю дозиметра поставщик предъявляет сумму «входного» НДС. Это связано с тем, что в Перечне важнейшей и жизненно необходимой медицинской техники, реализация которой на территории Российской Федерации не подлежит обложению налогом на добавленную стоимость, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 17.01.2002 N 19, дозиметров нет, поэтому в счете-фактуре НДС выделен как по обычным товарам.

В соответствии с пп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ не подлежат обложению НДС услуги, оказываемые медицинскими организациями. Следовательно, сумма НДС, предъявленная поставщиком, реализовавшим учреждению дозиметр, учитывается в стоимости приобретенных нефинансовых активов (пп. 1 п. 2 ст. 170 НК РФ).

Напомним, что учреждению при заключении договора на поставку дозиметра за счет средств ОМС следует руководствоваться Федеральным законом от 05.04.2013 N 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

Пример. Областная больница, являющаяся бюджетным учреждением, приобретает дозиметр рентгеновского и гамма-излучения за счет средств ОМС. Стоимость дозиметра составляет 42 480 руб. Срок полезного использования дозиметра установлен равным шести годам.

В бухгалтерском учете бюджетного учреждения будут сделаны следующие записи:

Содержание операции	Дебет	Кредит	Сумма, руб.
Поставлен поставщиком дозиметр	7 106 31 310	7 302 31 730	42 480
Произведена оплата поставщику товара	7 302 31 830	7 201 11 610	42 480
Принят к учету дозиметр в качестве ОС	7 101 34 310	7 106 31 310	42 480

Приобретение СИЗ для рентгенологов

Как было отмечено выше, для персонала рентген-кабинетов необходимо приобрести СИЗ. В соответствии с п. 5.2.2 СанПиН 2.6.1.1192-03 к индивидуальным средствам радиационной защиты относятся:

— шапочка защитная — предназначена для защиты области головы;

— очки защитные — предназначены для защиты глаз;

— воротник защитный — предназначен для защиты щитовидной железы и области шеи, должен применяться также совместно с фартуками и жилетами, имеющими вырез в области шеи;

— накидка защитная, пелерина — предназначена для защиты плечевого пояса и верхней части грудной клетки;

— фартук защитный односторонний тяжелый и легкий — предназначен для защиты тела спереди от горла до голеней (на 10 см ниже колен);

— фартук защитный двусторонний — предназначен для защиты тела спереди от горла до голеней (на 10 см ниже колен), включая плечи и ключицы, а сзади от лопаток, включая кости таза, ягодицы, и сбоку до бедер (не менее чем на 10 см ниже пояса);

— фартук защитный стоматологический — предназначен для защиты передней части тела, включая гонады, кости таза и щитовидную железу, при дентальных исследованиях и исследовании черепа;

— жилет защитный — предназначен для защиты спереди и сзади органов грудной клетки от плеч до поясницы;

— передник для защиты гонад и костей таза — предназначен для защиты половых органов со стороны пучка излучения;

— юбка защитная (тяжелая и легкая) — предназначена для защиты со всех сторон области гонад и костей таза, должна иметь длину не менее 35 см (для взрослых);

— перчатки защитные — предназначены для защиты кистей рук и запястий, нижней половины предплечья;

— защитные пластины (в виде наборов различной формы) — предназначены для защиты отдельных участков тела;

— средства защиты мужских и женских гонад — предназначены для защиты половой сферы пациентов.

На каком счете следует учитывать приобретаемые средства индивидуальной защиты для рентген-кабинетов? В соответствии с п. 99 Инструкции N 157н специальная одежда, специальная обувь, форменная одежда, вещевое имущество, одежда и обувь, а также спортивная одежда и обувь учитываются как материальные запасы, в том числе в учреждениях здравоохранения. Таким образом, СИЗ для персонала рентген-кабинета следует учитывать на счете 105 05 «Мягкий инвентарь» (п. 118 Инструкции N 157н).

Особенности исчисления страховых взносов с зарплаты рентгенологов

Как уже было отмечено, труд рентгенологов и рентгенолаборантов связан с наличием вредных факторов. Соответственно, возникает нюанс при уплате страховых взносов с заработной платы данных сотрудников. Напомним, что помимо расчета страховых взносов по общему тарифу ст. 58.3 Федерального закона N 212-ФЗ <3> установлены дополнительные тарифы страховых взносов в ПФР, которые применяются медицинскими учреждениями в отношении работающих во вредных и опасных условиях.

Напомним, что ст. 27 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 173-ФЗ) содержит перечень лиц, имеющих право на досрочную трудовую пенсию. В стаж работы, которая дает такое право, включаются периоды работы, выполняемой постоянно в течение полного рабочего дня (если иное не установлено нормативными правовыми актами), при условии что за эти периоды уплачивались страховые взносы в ПФР. Для таких лиц в 2014 г. предусмотрена уплата страховых взносов по дополнительным тарифам:

— в отношении физических лиц, которые указаны в пп. 1 п. 1 ст. 27 Федерального закона N 173-ФЗ, применяются дополнительные тарифы страховых взносов в Пенсионный фонд в размере 6% (п. 1 ст. 58.3 Федерального закона N 212-ФЗ);

— в отношении физических лиц, занятых на работах с тяжелыми и опасными условиями труда, указанных в пп. 2 — 18 п. 1 ст. 27 Федерального закона N 173-ФЗ, применяются дополнительные тарифы страховых взносов в ПФР в размере 4% (п. 2 ст. 58.3 Федерального закона N 212-ФЗ).

Если по результатам специальной оценки условий труда те условия, в которых работают рентгенологи и рентгенолаборанты, признаны оптимальными или допустимыми, взносы по дополнительному тарифу начислять не нужно.

Как разъяснил Минтруд России в п. 3 Письма от 26.03.2014 N 17-3/10/В-1579 и в п. 6 Письма от 13.03.2014 N 17-3/В-113, дополнительные тарифы страховых взносов, определенные в соответствии с результатами специальной оценки условий труда, применяются с даты утверждения отчета о ее проведении. В месяце утверждения отчета указанные дополнительные тарифы используются только для выплат, начисленных за период со дня его утверждения до конца месяца.

На практике такая ситуация вполне возможна. Обязанность по начислению взносов по дополнительному тарифу связана с наличием у рентгенологов и рентгенолаборантов права на досрочную пенсию. На сайтах региональных отделений ПФР можно встретить следующие разъяснения. Работа рентгенологов на аппаратах магнитно-резонансной (ядерно-магнитно-резонансной) томографии (метод неионизирующего обследования) права на досрочное пенсионное обеспечение не дает. В таком случае условия труда могут быть признаны оптимальными (допустимыми) и обязанности начислять взносы по дополнительному тарифу не возникнет.

Если по результатам специальной оценки условия труда признаны вредными, учреждение здравоохранения применяет дифференцированные ставки взносов в ПФР, установленные в п. 2.1 ст. 58.3 Федерального закона N 212-ФЗ в размере от 2 до 8%.

Согласно п. 5 ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 421-ФЗ результаты проведенной в соответствии с порядком, действовавшим до дня вступления в силу Федерального закона N 426-ФЗ <4>, аттестации рабочих мест по условиям труда применяются при определении размера дополнительных тарифов страховых взносов в ПФР, установленных п. 2.1 ст. 58.3 Федерального закона N 212-ФЗ, в отношении рабочих мест, условия труда на которых по результатам аттестации признаны вредными и (или) опасными.

Тот факт, что по результатам аттестации условия труда признаны оптимальными или допустимыми, основанием для освобождения от уплаты взносов в ПФР по дополнительному тарифу не является. Работодателям придется провести специальную оценку, чтобы подтвердить наличие допустимых или оптимальных условий труда.

Постановлением Правительства РФ от 30.11.2013 N 1101 установлена предельная величина базы для начисления страховых взносов на 2014 г. — 624 000 руб. Однако в п. 3 ст. 58.3 Федерального закона N 212-ФЗ сказано, что положения данного Закона, в которых устанавливается предельная величина базы для исчисления страховых взносов, к дополнительным тарифам не применяются. Поэтому дополнительные страховые взносы начисляются по одному и тому же тарифу в течение всего года.

В случае занятости работника одновременно в рамках одного трудового договора на видах работ, указанных в пп. 1 п. 1 ст. 27 Федерального закона N 173-ФЗ (например, работа в должности врача-рентгенолога), в пп. 2 — 18 п. 1 той же ст. 27 (например, работа с осужденными в учреждении, исполняющем уголовные наказания в виде лишения свободы), страховые взносы по дополнительному тарифу исчисляются со всех сумм выплат по наибольшему тарифу.